Erklärung zur Nachversicherung
An das Bischöfliche Stiftungsschulamt Bischof-von-Keppler-Str. 5 72108 Rottenburg
Hinweis: Die Rechtsgrundlagen, nach denen die Daten erhoben werden, entnehmen Sie bitte dem Ihnen zugesandten Merkblatt zum Datenschutz. Sofern die Angaben freiwillig sind, ist dies im Vordruck vermerkt. 1. Persönliche Angaben
Name	Personalnummer	Geburtsdatum-, ort
Anschrift	Staatsangehörigkeit
2. Tätigkeit nach dem Ausscheiden aus dem Dienst der Stiftung Katholische Freie Schule. 2.1 Versicherungsfreie Beschäftigung – wegen Gewährleistung einer Versorgungsanwartschaft:
Ich stehe seit/werde ab dem a) als (Amts-/Dienstbezeichnung) erneut in einem versicherungsfreien öffentlich-rechtlichen Dienst- und Treueverhältnis (z.B. als Beamter auf Widerruf, auf Probe, auf Lebenszeit etc.) stehen, bei dem der Nachversicherungszeitraum bei der Versorgungsanwartschaft berücksichtigt wird. Kopie der Ernennungsurkunde und Aushändigungsnachweis ist beigefügt. b) als (genaue Bezeichnung) in einem – wegen Gewährleistung einer Versorgungsanwartschaft – versicherungsfreien Beschäftigungsverhältnis (z.B. Angestellter mit Nebenabreden im Arbeitsvertrag über Rentenversicherungsfreiheit o. Dienstordnungsangestellter) stehen, bei dem der Nachversicherungszeitraum bei der Versorgungsanwartschaft berücksichtigt wird. Nachweis über Versicherungsfreiheit (z.B. Kopie des Gewährleistungsbescheides/Nebenabrede zum Arbeitsvertrag) ist beigefügt. Wenn a) oder b) zutrifft, machen Sie bitte genaue Angaben zum neuen Dienstherrn/Arbeitgeber (Bundesland, Beschäftigungsbehörde/Arbeitgeber, Adresse evtl. dortige Personalnummer/Aktenzeichen):

2.2. Versicherungspflichtige Beschäftigung (z.B. Angestellter), Sonstige Tätigkeit (z.B. freier Mitarbeiter oder Selbständiger), keine Beschäftigung bzw. Einberufung zum Grundwehr- oder Zivildienst:
(Chronologisch mit genaueren Daten sowie Angaben über die Art der Tätigkeit und beigefügtem Nachweis – z.B. Arbeitsvertrag, Einberufungsbescheid, o.ä. – Versicherungsfreiheit/-pflicht) Von/ab Ggf. bis als (z.B. Angestellter, Selbständiger, Grundwehr-Zivildienstleistender, etc.) Versicherungspflicht Ja Nein Ich bin derzeit nicht beschäftigt
3. Zukünftige Berufsabsichten nach dem Ausscheiden aus dem Dienst der Stiftung Katholische Freie Schule:
Ja Nein Ich beabsichtige, innerhalb von zwei Jahren nach meinem Ausscheiden wieder eine – wegen Gewährleistung einer Versorgungsanwartschaft – versicherungsfreie Beschäftigung aufzunehmen (z.B. als Beamter). Diese Absicht bestand bereits am Tag meines Ausscheiden aus dem Dienst der Stiftung Katholische Freie Schule Mir liegt bereits eine entsprechende Einstellungszusage zum bei vor. (Nachweis ist beigefügt) Es laufen noch entsprechende Bewerbungen auf eine Stelle als Beamter/Angestellter mit Gewährleistung einer Versorgungsanwartschaft. (Wo? Seit wann, bzw. ab wann geplant?)

4. Angaben zum Versicherungs-/Versorgungsträger
Name und Versicherungsnummer des gesetzlichen Rentenversicherungsträgers: Versicherungsträger : Versicherungsnummer : oder Name und Mitgliedsnummer des zuständigen Versorgungswerkes: Versorgungsträger : Mitgliedsnummer : Datum des Beginns der Mitgliedschaft :
Wenn kein Versicherungskonto bei einem Rentenversicherungsträger besteht, ist nach § 127 SGB VI Abs. 1, Satz 2, bis zur Vergabe der Versicherungsnummer die Deutsche Rentenversicherung Bund, 10704 Berlin, zuständig. In diesem Fall ist die Nachversicherung bei der Deutschen Rentenversicherung Bund durchzuführen.
Wird oder wurde ein Unterhaltsbeitrag auf Zeit gewährt? Nein Ja; von welchem Dienstherrn?
Wurde bereits eine Nachversicherung durchgeführt oder eine Aufschubbescheinigung erteilt? Nein Ja; für folgende Zeiten: Dienstherr: Entsprechende Nachweise sind beigefügt.
Raum für zusätzliche Mitteilung:

5. Erklärung zu §§ 184, 233 Sechstes Sozialgesetzbuch – SGB VI -
Dieser Vordruck dient der Prüfung, ob Sie nach Beendigung des Beamtenverhältnisses bei der Stiftung Katholische Freie Schule eine in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtige oder versicherungsfreie Beschäftigung (als Beamter) aufgenommen haben. Von der Stiftung Katholische Freie Schule ist zu prüfen, ob Beiträge zum Rentenversicherungsträger nach zu entrichten sind (§ 233 SGB VI) oder eine Aufschubbescheinigung erteilt werden muss (§ 184 SGB VI). Sind die Voraussetzungen für eine Nachversicherung erfüllt, werden die Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung hinsichtlich des Arbeitgeber- und des Arbeitnehmeranteils von der Stiftung Katholische Freie Schule getragen.

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